姓  名

民  族

外語語種

貼

照

片

處

（1）

近三月免冠一寸照

學校蓋騎縫章

性  別

政治面貌

應屆/往屆

類  別

□舞蹈 □聲樂 □器樂 □書法 □繪畫

身  高

特長名稱

代表作品

身份證號

出生日期

中學全稱

本人通信地址

郵政編碼

收信人

聯系電話

手機號碼

家  長

姓  名

文化程度

工  作  單  位

職  務

聯系電話

父  親

母  親

學習成績

語文

數學

物理

化學

政治

外語

生物

地理

歷史

總分

年級名次

年級人數

分     制

500

600

710

750

900

高二

上

下

高三

上

★請如實、逐項填寫學習成績 ，在分制欄中打勾并加蓋學校教務部門公章。

文藝表演獲獎情況及業余考級情況（后附獲獎證書復印件）

本人本著誠實、嚴謹的態度鄭重遞交以上材料，如有與事實不符，一切后果自己承擔。

申請人簽字：

年 月 日

學習、思想、學生工作等方面獲獎情況

班主任對學生學習、思想、工作、身體情況的評語

                 班主任（簽字）           

學校推薦意見

      （公章）   主管校長（簽字）           

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處

（2）

與照片（1）相同